tmh financial aid

TMH Financial Assistance Policy

The Memorial Hospital(TMH) and The Memorial Hospital Medical Clinic (TMHMC) are committed to providing necessary, available medical services to patients with both efficiency and sensitivity to the patient's medical and financial needs. Patients may be eligible for financial assistance based on financial needs as defined by criteria in the policy. This assistance is available without regard to race, color, creed, national origin, age, disability healthcare condition, or marital status.

Procedure

  1. Financial Assistance will apply to the patient's portion of all medically necessary procedures and services performed at TMH AND TMHMC.
  2. TMH AND TMHMC Financial Assistance will not be given towards services that are not covered within TMH AND TMHMC's scope of services, including, but not limited to: referrals for treatment or specialists outside of TMH AND TMHMC.
  3. Patients will be required to pay at least the applicable minimum payment prior to service being rendered.
  4. TMH AND TMHMC utilizes the annually updated Federal Poverty Levels (FPL) to administer the Assistance program.
  5. In rare and/or exceptional circumstances, individuals who exceed established income guidelines may be given alternative discounts. These individuals must be referred to the CFO and Patient Financials Services Manager for consideration.
  6. If it is determined that a patient misrepresents or provides false information in order to obtain discounted services, this patient and all household members will be denied Financial Assistance.

Applications

  1. Applications are available at TMH AND TMHMC and will be distributed to patients at the time of service. Applications are also available to anyone upon request.
  2. All persons residing in the home are counted as household members.
  3. Gross income verification for all persons residing in the home must be provided with the completed application. Appropriate income verification includes: a. Must present most recent year's tax return. b. If applying after July 1st. Must present pay stubs from the 3 most recent pay periods c. Social Security/Pension Benefit or Award letters d. Bank statement (or bank letter) showing direct deposits e. Interest statements f. Divorce/Custody decrees stating payments to be made g. Foster care/Adoption subsidy agreements.
  4. TMH AND TMHMC Business Office will review your application and notify you within two weeks of your application.
  5. Applications for discounted services will be returned to patient if all documents requested are not attached.
  6. All outstanding balances MUST be paid within 24 months depending on the balance.
  7. All Adjustments over $10,000 must have CEO approval prior to completion of Financial Assistance Process.

Download an Application

Application - click here.

Sliding Fee Scale as of 2012

To view the TMH Sliding Fee Scale, click the link below.

Norma de Ayuda Financiera de TMH

El Memorial Hospital (TMH) y el Memorial Hospital Medical Clinic (TMHMC) están comprometidos a ofrecer servicios médicos necesarios y disponibles a los pacientes, con eficiencia y sensibilidad a las necesidades médicas y financieras del paciente. Los pacientes podrían ser elegibles para ayuda financiera basada en las necesidades financieras según se definen por criterio en la norma. Esta ayuda está disponible sin que importe raza, color, credo, origen nacional, edad, condición incapacitada de salud, o estado civil.

Procedimiento

  1. La Ayuda Financiera aplicará a la porción del paciente por todos los procedimientos y servicios médicamente necesarios efectuados en TMH y TMHMC.
  2. La Ayuda Financiera de TMH y TMHMC no se concederá para los servicios que no están cubiertos dentro de la gama de servicios de TMH y TMHMC, incluyendo, pero no limitados a: remisiones para tratamiento o especialistas fuera de TMH y TMHMC.
  3. Los pacientes deberán pagar por lo menos el pago mínimo aplicable antes de que se presten los servicios.
  4. Para administrar el programa de Asistencia, TMH y TMHMC utilizan los Niveles Federales de Pobreza (FPL) acualizados anualmente.
  5. En circunstancias raras y/o excepcionales, los individuos que exceden las guías establecidas de ingreso podrían recibir descuentos alternativos. Estos individuos deberán ser referidos al CFO y al Director de Patient Financial Services para su consideración.
  6. Si se determina que un paciente falsifica o provee información falsa para obtener servicios con descuento, a este paciente y a todos los familiares en el hogar se les negará Ayuda Financiera.

Solicitudes

  1. Las solicitudes están disponibles en TMH y TMHMC, y serán distribuidas a los pacientes cuando reciban servicios. Las solicitudes están también disponibles a cualquiera que las pida.
  2. Todas las personas que residen en el hogar se cuentan como familiares en el hogar.
  3. Al completar la solicitud deberán proveer prueba del ingreso bruto de todas las personas que residen en el hogar. Pruebas apropiadas de ingreso incluyen: a) La planilla de ingresos más reciente, b) Si aplica después del 1 de julio, talones de pago de los 3 pagos más recientes, c) Seguro Social/Beneficios de Pensión o cartas de Recompensa, d)Informe (o carta) del Banco mostrando depósitos directos, e) Informes de intereses, f)Decretos de Divorcio/Custodia mostrando pagos que tienen que hacer, g) Acuerdos de subsidio por Cuidado de crianza/Adopción.
  4. La Business Office de TMH y TMHMC revisará su solicitud y le notificará dentro de dos semanas después de haber aplicado.
  5. Se le devolverá la solicitud para descuento al paciente si no ha incluido todos los documentos que se requieren.
  6. Todos los balances pendientes de pago DEBEN pagarse dentro de 24 meses, dependiendo del balance.
  7. Todos los Ajustes de más de $10,000 deberán ser aprobados por el CEO antes de completarse el Proceso de Asistencia Financiera.

Download y Solicitud

Solicitud- haga click aquí.

Escala Ajustable de Cuotas

Para ver la Escala Ajustable de Cuotas de TMH, haga click aqui.